急性梗阻化脓性胆管炎

一、概述

急性梗阻化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏、胆道黏膜受损，大量细菌和毒素进入血液循环，引起全身严重感染及多脏器功能损害的一种急症。多因胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄等导致胆管梗阻，进而继发细菌感染引发。

二、临床表现

1.症状

-腹痛：多位于上腹部或右上腹，呈持续性疼痛，可阵发性加剧，常伴有肩背部放射痛，不同年龄、性别患者表现可能因个体差异有一定不同，但基本疼痛特征相似。

-寒战高热：体温可迅速升高，可达39℃-40℃以上，呈弛张热型，与感染程度相关。

-黄疸：多在发病后12-24小时出现，因胆道梗阻，胆红素逆流进入血液导致，不同患者黄疸程度有所差异。

-休克表现：如面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等，在老年患者或体质较弱者中可能更早出现且症状更严重，因机体代偿能力相对较弱。

-精神症状：可出现烦躁不安、嗜睡、谵妄等，儿童患者可能表现为精神萎靡等，与感染中毒导致中枢神经系统受累有关。

2.体征

-腹部体征：右上腹或上腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，可触及肿大的胆囊或胆总管，不同年龄患者腹部体征表现因腹壁厚度等因素有别，儿童腹壁较薄可能体征更明显易触及异常。

三、诊断方法

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，反映机体感染炎症反应，不同年龄人群正常血常规指标有差异，儿童白细胞正常范围与成人不同，需结合儿童自身生理特点判断。

-生化检查：肝功能检查可见胆红素、转氨酶升高等，反映肝脏受损情况；血淀粉酶升高需警惕合并胰腺炎可能，不同年龄患者生化指标正常范围不同，需注意。

-血培养：可发现致病菌，有助于明确感染菌种，指导抗生素应用。

2.影像学检查

-超声检查：是首选的影像学检查方法，可发现胆管扩张、结石、蛔虫等梗阻因素，能直观显示胆道情况，不同年龄患者因腹部脂肪厚度等因素超声图像有一定差异，儿童超声检查相对更易操作观察。

-CT检查：能更清晰显示胆道梗阻部位、程度及肝脏、胰腺等周围组织情况，对诊断有重要价值。

-MRCP（磁共振胰胆管造影）：对胆管梗阻原因诊断有重要意义，尤其适用于不宜行ERCP（内镜逆行胰胆管造影）等检查的患者。

四、治疗原则

1.非手术治疗

-抗感染：根据血培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，早期足量应用，儿童患者需考虑儿童用药特点，选择对儿童相对安全且有效的抗生素，避免使用可能影响儿童生长发育等的药物。

-纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：根据患者脱水程度、电解质及酸碱失衡情况，及时补充液体、纠正电解质及酸碱紊乱，不同年龄患者补液量及电解质补充方案需个体化制定，儿童补液要严格遵循儿科补液原则。

-对症支持：如吸氧、营养支持等，保证患者基本生命体征稳定，儿童患者营养支持要满足其生长发育需求。

2.手术治疗

-胆总管切开减压、T管引流术：是解除胆管梗阻、引流胆汁、降低胆管内压力的有效手术方式，适用于大多数急性梗阻化脓性胆管炎患者，不同年龄患者手术操作需根据其解剖特点等精细进行。

-内镜下鼻胆管引流术（ENBD）或内镜下乳头括约肌切开取石术（EST）：适用于胆管结石等导致梗阻的患者，对于合适的患者可通过内镜操作解除梗阻，儿童患者因内镜操作难度较大，需谨慎评估后选择。

-经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）：对于病情危重不能耐受复杂手术的患者，可通过经皮肝穿刺途径引流胆道，缓解胆道梗阻，老年患者身体状况较差时可能更常选择此方法。

五、预后情况

1.影响预后的因素

-年龄：儿童患者相对成人预后可能因机体代偿能力、免疫功能等因素有所不同，一般儿童若能早期诊断治疗，多数预后较好，但新生儿等特殊儿童预后需更密切关注；老年患者由于多合并基础疾病，如心脑血管疾病、糖尿病等，预后相对较差。

-病情严重程度：发病时休克、精神症状等表现严重的患者预后较差，若就诊时已出现多脏器功能损害，预后不良风险增加。

-治疗是否及时：早期诊断、及时治疗的患者预后较好，延误治疗会导致病情进展，预后变差。

2.康复及随访：患者病情稳定后需定期随访，儿童患者要关注生长发育情况，老年患者要定期复查肝功能、胆道情况等，根据复查结果调整后续治疗及生活方式指导，儿童随访要注重对其身体和智力发育的监测，老年患者随访要注意其基础疾病的管理及胆道复发梗阻等情况的排查。

六、预防措施

1.针对病因预防

-有胆道结石患者：定期复查超声等，观察结石变化情况，必要时根据结石情况采取相应治疗，防止结石移动导致胆管梗阻引发急性梗阻化脓性胆管炎，不同年龄结石患者处理方式因个体差异不同，儿童结石相对较少见，若出现需谨慎评估。

-有胆道蛔虫病史患者：注意饮食卫生，避免蛔虫再次钻入胆道，儿童要教育其养成良好卫生习惯，如饭前便后洗手等。

-保持胆道通畅：对于胆道狭窄等患者，定期评估胆道情况，必要时通过手术等方式维持胆道通畅，防止梗阻发生，不同年龄患者胆道狭窄处理需考虑其生长发育或身体机能情况。

2.健康生活方式

-合理饮食：均衡饮食，避免高脂、高胆固醇食物过度摄入，降低胆道结石形成风险，儿童要培养良好饮食习惯，避免挑食偏食导致营养不均衡影响胆道健康，老年患者要注意饮食清淡易消化，控制脂肪等摄入。

-适度运动：适当运动有助于促进胆道蠕动，利于胆汁排泄，不同年龄人群运动方式和运动量不同，儿童可选择适合的户外活动等，老年患者可选择散步等适度运动。