糖尿病肾病诊断标准？

一、临床诊断依据

（一）糖尿病病史

1.有明确的糖尿病病史是诊断糖尿病肾病的重要前提。糖尿病的类型包括1型糖尿病和2型糖尿病等，对于1型糖尿病患者，通常在起病若干年后可能逐渐出现糖尿病肾病相关表现；2型糖尿病患者则可能在确诊糖尿病时或之后的病程中发生糖尿病肾病。不同类型糖尿病发生糖尿病肾病的时间和机制有一定差异，1型糖尿病多在起病5-10年后逐渐出现肾脏病变相关表现，而2型糖尿病可在确诊糖尿病时就存在肾脏结构或功能的轻微异常，且与患者的血糖控制情况、血压水平、遗传易感性等多种因素相关。

（二）肾脏损害相关表现

1.蛋白尿

-早期糖尿病肾病可表现为微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率在30-300mg/24h之间，或随机尿白蛋白/肌酐比值在30-300mg/g之间。随着病情进展，逐渐发展为大量蛋白尿，尿蛋白定量超过0.5g/24h，尿常规检查可发现尿蛋白阳性。对于不同年龄、性别的患者，微量白蛋白尿的诊断标准是相对统一的，但在儿童糖尿病患者中，其糖尿病肾病的发生发展有自身特点，儿童1型糖尿病患者发生糖尿病肾病时，微量白蛋白尿的检测也遵循上述标准范围，但儿童的肾脏发育等生理特点可能影响尿白蛋白的排泄情况，需要结合儿童的具体生长发育指标综合判断。

2.肾功能异常

-随着糖尿病肾病病情进展，可出现肾小球滤过率（eGFR）下降。早期肾小球滤过率可能正常或升高，因为糖尿病早期肾脏处于高滤过状态，之后逐渐下降。eGFR的计算需要考虑患者的年龄、性别、肌酐水平等因素，对于不同年龄的患者，eGFR的正常范围不同，例如成人男性和女性的eGFR正常范围有差异，儿童的eGFR正常范围也与成人不同。当eGFR下降到一定程度时，提示肾功能损害已较为严重，进入临床糖尿病肾病阶段，此时患者可能出现血肌酐升高等表现，但血肌酐水平受肌肉量等因素影响，在儿童中，肌肉量相对较少，血肌酐水平本身较低，所以对于儿童糖尿病肾病患者肾功能的评估更依赖于eGFR等更精准的指标。

二、辅助检查支持

（一）尿白蛋白相关检查

1.24小时尿白蛋白定量

-通过收集24小时尿液，测定其中白蛋白的含量，是诊断微量白蛋白尿和大量蛋白尿的重要方法。其检测结果能准确反映尿中白蛋白的排泄情况，对于糖尿病肾病的分期有重要意义。在不同年龄人群中，24小时尿白蛋白定量的正常参考值不同，例如成人24小时尿白蛋白定量正常应小于30mg/24h，而儿童由于肾脏功能尚未完全发育成熟，正常范围也有所不同，但一般也低于成人的异常范围值。

2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）

-采用随机尿检测尿白蛋白与肌酐的比值来评估尿白蛋白排泄情况，相对24小时尿蛋白定量更简便，且受尿量影响较小。该指标对于糖尿病肾病早期微量白蛋白尿的筛查和诊断有重要价值，其诊断标准与24小时尿白蛋白定量类似，即ACR在30-300mg/g之间为微量白蛋白尿。在不同性别患者中，该比值的正常范围基本一致，但在不同年龄患者中，由于肌酐水平等因素的差异，正常参考值会有所不同，例如儿童的肌酐水平较低，所以其ACR的正常范围也与成人不同。

（二）肾脏病理检查

1.光镜检查

-可见肾小球基底膜增厚、系膜基质增生等病理改变。在糖尿病肾病的不同阶段，光镜下的表现有所不同。早期可能仅有肾小球基底膜轻度增厚，随着病情进展，系膜基质逐渐增多，肾小球可出现结节性病变（K-W结节）等典型表现。对于不同年龄的患者，肾脏病理改变的表现可能在程度和速度上有所差异，儿童糖尿病肾病患者的肾脏病理改变可能进展相对较快，需要及时进行病理评估以明确诊断和判断病情严重程度。

2.免疫荧光检查

-可见肾小球系膜区等部位有免疫球蛋白和补体的沉积，常见IgM、C3等沉积。免疫荧光检查对于糖尿病肾病的诊断有一定的辅助价值，能帮助排除其他肾脏疾病导致的类似表现。在不同性别和年龄的患者中，免疫荧光的表现基本符合糖尿病肾病的一般特点，但具体的沉积情况可能因个体差异而有所不同。

3.电镜检查

-可观察到肾小球基底膜的超微结构改变，如基底膜增厚、钉突形成等。电镜检查对于糖尿病肾病的早期诊断具有重要意义，能够更早地发现肾脏微观结构的异常改变，尤其是在临床上出现明显蛋白尿等表现之前，电镜下可能已经出现基底膜的早期改变。在儿童糖尿病肾病患者中，电镜检查也能发现相应的超微结构异常，但需要结合儿童的具体情况进行综合分析，因为儿童肾脏的正常超微结构与成人有一定差异。

三、鉴别诊断要点

（一）与其他继发性肾病鉴别

1.高血压肾损害

-高血压肾损害患者多有长期高血压病史，肾脏损害的表现相对糖尿病肾病有一定特点。高血压肾损害早期多表现为夜尿增多，尿蛋白定量一般较少，以小分子蛋白尿为主，而糖尿病肾病早期主要表现为白蛋白尿。通过详细询问病史，了解血压升高的时间与肾脏损害出现的时间先后顺序等有助于鉴别。对于不同年龄的患者，高血压肾损害和糖尿病肾病的鉴别方法类似，但在儿童中，高血压相对较少见，若儿童出现肾脏损害，需要仔细排查是否为糖尿病肾病等其他原因。

2.狼疮性肾炎

-狼疮性肾炎多见于女性，有全身多系统受累的表现，如面部红斑、关节疼痛、口腔溃疡等，实验室检查可发现自身抗体阳性，如抗核抗体、抗双链DNA抗体等阳性。而糖尿病肾病患者一般自身抗体阴性，通过这些自身抗体的检测以及临床表现的综合分析可以鉴别两者。在不同性别患者中，狼疮性肾炎的好发性别差异明显，而糖尿病肾病在男性和女性中的发病情况与糖尿病的总体发病情况相关，男性和女性糖尿病患者都可能发生糖尿病肾病，但比例有所不同。

（二）与原发性肾小球疾病鉴别

1.原发性肾病综合征

-原发性肾病综合征主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症等，但其病因是原发性肾小球疾病，如微小病变型肾病、膜性肾病等。原发性肾病综合征患者一般没有糖尿病病史，通过血糖检测、尿白蛋白相关检查等可以与糖尿病肾病鉴别。在儿童中，原发性肾病综合征和糖尿病肾病的鉴别也需要结合病史、血糖情况、尿蛋白的性质等多方面因素，儿童原发性肾病综合征常见的病理类型如微小病变型等，与儿童糖尿病肾病的病理改变有明显区别。