心梗是什么病

心梗是什么病

心肌梗死（心梗）是一种常见的严重心血管疾病，是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

一、发病机制

冠状动脉粥样硬化是最主要的病因，粥样斑块破裂、出血，血小板聚集形成血栓，导致冠状动脉管腔急性闭塞，相应心肌得不到血液供应而发生坏死。此外，休克、脱水、出血、严重心律失常等原因引起心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、情绪过分激动或血压剧升等使心肌耗氧量剧增，也可促使心肌梗死的发生。

二、临床表现

1.症状

-疼痛：是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。部分患者疼痛位于上腹部，易被误认为急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部等，易被误认为其他疾病。

-全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约1周。

-胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。

-心律失常：多发生在起病1-2天，而以24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、晕厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（R在T波上），常为心室颤动的先兆。

-低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（＜20ml/h）、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生。

-心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32-48%。患者出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。

2.体征

-心脏体征：心脏浊音界可正常或轻至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；10-20%患者在起病2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。

-血压：除早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。

-其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。

三、诊断依据

1.心电图：特征性改变为新出现Q波伴ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；ST段压低，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现；T波倒置，在面向缺血区的导联上出现。动态演变过程为起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波；数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；1-2日内出现病理性Q波，同时R波减低；数日内病理性Q波稳定不变，以后70-80%永久存在。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低、T波直立并增高。

2.血清心肌坏死标记物

-肌红蛋白：起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24-48小时内恢复正常。

-肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）：起病3-4小时后升高，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常。这些指标是诊断心肌梗死的敏感和特异指标。

-肌酸激酶同工酶（CK-MB）：起病后4小时内增高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。

四、治疗原则

1.一般治疗

-休息：患者需卧床休息1-3天，保持环境安静。

-监测：进行心电图、血压和呼吸的监测，密切观察心率、心律、血压和心功能的变化，观察尿量和神志变化；留置导尿管记录尿量；建立静脉通路，保持给药途径畅通。

-吸氧：对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻导管或面罩吸氧。

-建立静脉通道：保持给药途径畅通。

2.解除疼痛

-哌替啶：可肌内注射或静脉注射，能迅速缓解疼痛。

-吗啡：皮下注射，对减轻患者焦虑和交感神经过度兴奋有益，但注意呼吸抑制等不良反应。

-硝酸酯类：可用硝酸甘油静脉滴注，需密切观察血压变化，调整剂量。

3.再灌注心肌

-溶栓治疗：在发病12小时内，无禁忌证时可采用溶栓药物使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，挽救濒临坏死的心肌或缩小梗死范围。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。

-经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：包括直接PCI、补救性PCI及溶栓治疗后再行PCI等。直接PCI能及时、有效开通梗死相关血管，恢复心肌再灌注，已成为治疗急性ST段抬高型心肌梗死的重要手段。对于发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者，若有条件应首选直接PCI。

4.消除心律失常

-室性期前收缩或室性心动过速：立即用利多卡因静脉注射，如无效可继之以胺碘酮静脉注射。发生心室颤动时，应立即进行电除颤。

-缓慢性心律失常：可用阿托品肌内或静脉注射。

-高级房室传导阻滞：可考虑临时心脏起搏治疗。

5.控制休克

-补充血容量：根据中心静脉压、肺毛细血管楔压等监测结果，适当补充血容量，可选用平衡盐液等。

-应用血管活性药物：如多巴胺、去甲肾上腺素等，维持收缩压在90-100mmHg。

-其他：经上述处理血压仍不升，考虑有心力衰竭存在，或经补充血容量后血压仍不升，而肺毛细血管楔压增高，心排血量低者，可用强心剂如毛花苷C等，但急性心肌梗死24小时内不宜用洋地黄类药物。

6.治疗心力衰竭

-主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的负荷，或用多巴酚丁胺静脉滴注等治疗。

五、预防措施

1.生活方式调整

-合理饮食：控制膳食总热量，以维持正常体重为度。一般以体重指数（BMI）计算，其公式为BMI=体重（kg）/身高（m）²，正常范围为18.5-23.9。减少饱和脂肪和胆固醇的摄入，限制钠盐摄入，增加膳食纤维摄入。

-适量运动：根据年龄和身体状况选择合适的运动方式，如步行、慢跑、游泳、太极拳等，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。避免久坐不动，如长时间看电视、玩电脑等。

-戒烟限酒：吸烟是心肌梗死的重要危险因素，应坚决戒烟；限制饮酒量，男性饮酒的酒精量每日不超过25g，女性不超过15g。

2.控制基础疾病

-高血压：将血压控制在目标范围内，一般主张血压控制目标值应＜140/90mmHg，对合并糖尿病或慢性肾脏病者，血压控制目标值应＜130/80mmHg。患者应遵医嘱规律服用降压药物，定期监测血压。

-糖尿病：通过饮食控制、运动和药物治疗等将血糖控制在合适范围，包括空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白等指标。糖化血红蛋白应尽量控制在＜7%。

-血脂异常：对于有动脉粥样硬化性心血管疾病高危因素的人群，应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在＜2.6mmol/L；已患心肌梗死的患者，LDL-C应控制在＜1.8mmol/L。可通过调整饮食、增加运动及使用调脂药物（如他汀类药物等）来控制血脂水平。

3.心理调节：保持心理平衡，避免长期的焦虑、抑郁、紧张等不良情绪。可通过听音乐、冥想、与他人交流等方式缓解压力，保持良好的心态。

六、不同人群特点及应对

1.老年人

-老年人心梗临床表现可能不典型，如疼痛不明显，而以心力衰竭、休克、心律失常等为主要表现。老年人常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，增加了心梗治疗的复杂性。在治疗过程中，需更加密切监测各项指标，注意药物之间的相互作用。例如，老年人肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，使用药物时需调整剂量。同时，老年人康复过程相对较慢，需加强护理，预防肺部感染、深静脉血栓等并发症。

2.女性

-女性心梗发病年龄往往比男性晚，但绝经后发病风险增加。女性心梗的症状有时不典型，可能出现上腹部不适、恶心、呕吐等胃肠道症状，或表现为呼吸困难、乏力等非典型症状，容易被忽视而延误诊断。在治疗方面，女性对某些药物的反应可能与男性不同，需关注个体化治疗。此外，女性在围绝经期和绝经后，由于雌激素水平变化等因素，心血管疾病风险增加，更应注重生活方式的调整和基础疾病的控制。

3.儿童及青少年

-儿童及青少年心梗极为罕见，多与先天性冠状动脉异常、川崎病等有关。川崎病如果治疗不及时，可导致冠状动脉瘤形成，增加心梗风险。对于儿童及青少年心梗患者，诊断时需详细询问病史，进行全面的检查，包括心脏超声、冠状动脉造影等。治疗上需根据具体病因制定方案，由于儿童处于生长发育阶段，药物选择和治疗方式需充分考虑对生长发育的影响，优先考虑对身体影响较小的治疗方法，如在适合的情况下选择介入治疗等，但要严格把握适应证和禁忌证。