上消化道大出血是怎么回事?

一、上消化道大出血概述

上消化道大出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。短时间内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，常伴有急性周围循环衰竭。

二、常见病因

1.消化性溃疡：是最常见原因，约占上消化道出血病因的50%。溃疡侵蚀周围血管可导致出血，十二指肠溃疡出血较胃溃疡更为多见。

2.食管胃底静脉曲张破裂：多由肝硬化引起门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张，曲张静脉破裂后出血量大且凶猛。

3.急性糜烂出血性胃炎：常见病因有药物（如非甾体抗炎药）、应激（严重创伤、大手术等）、酒精等，破坏胃黏膜屏障，引起胃黏膜糜烂出血。

4.胃癌：癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵袭血管可引起出血。

三、临床表现

1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样；若出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑便呈柏油样，黏稠而发亮。

2.失血性周围循环衰竭：出血量400ml以内，可因组织液与脾贮血补充血容量，一般不引起全身症状。出血量超过400500ml，可出现头晕、心慌、乏力等症状。短时间内出血量超过1000ml，可出现休克表现，如面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等。

3.贫血和血象变化：急性大出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容可无明显变化。出血23小时后，由于组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现贫血的表现。出血24小时内网织红细胞可增高，出血停止后逐渐降至正常。白细胞计数在出血后25小时升高，止血后23天恢复正常。

4.发热：多数患者在大出血后24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，可持续35天。发热机制可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。

四、诊断

1.病史与症状：详细询问患者有无溃疡病、肝病、长期服药史等，结合呕血、黑便及周围循环衰竭表现，初步判断出血原因。

2.实验室检查：血常规可了解贫血程度及白细胞、血小板计数；凝血功能检查有助于判断凝血机制是否异常；肝功能检查对肝硬化诊断有重要意义；血尿素氮升高，常提示上消化道出血。

3.胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法，可在出血后2448小时内进行急诊胃镜检查，能直接观察到出血部位，并可进行止血治疗。

4.X线钡餐检查：对经胃镜检查出血原因不明或疑病变在十二指肠降段以下小肠段，可考虑进行此项检查，但一般应在出血停止且病情基本稳定数天后进行。

5.其他检查：选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描等，对诊断也有一定帮助，适用于胃镜检查阴性且出血不止者。

五、治疗

1.一般治疗：患者应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。严密监测生命体征，如血压、心率、呼吸、尿量及神志变化等，定期复查血常规、血尿素氮等。同时，应积极补充血容量，先输注平衡盐溶液及血浆代用品，必要时输血。

2.药物治疗：

质子泵抑制剂：如奥美拉唑、泮托拉唑等，可抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，有利于血小板聚集及凝血，促进止血。

生长抑素及其类似物：如奥曲肽，可减少内脏血流量，降低门静脉压力，从而减少食管胃底静脉曲张破裂出血。

3.内镜治疗：对于消化性溃疡出血、急性糜烂出血性胃炎等，可通过内镜进行止血治疗，如喷洒止血药物、注射硬化剂、热探头止血、钛夹止血等。

4.手术治疗：经药物和内镜治疗无效，或出血部位明确但出血凶猛，危及生命时，需考虑手术治疗。如溃疡病出血行胃大部切除术，食管胃底静脉曲张破裂出血行贲门周围血管离断术等。

六、特殊人群提示

1.老年人：老年人多伴有心脑血管等基础疾病，上消化道大出血时易诱发心脑血管意外。因此，在治疗过程中，除积极止血外，要密切监测心脑血管功能，避免因补液过快过多导致心力衰竭等并发症。同时，老年人对药物耐受性差，使用药物时需注意药物不良反应。

2.儿童：儿童上消化道大出血相对少见，但病情进展快。在诊断过程中，要注意详细询问病史，包括有无异物吞食史等。治疗时，用药需谨慎，严格掌握药物剂量和适应证，避免使用对儿童生长发育有影响的药物。同时，要关注儿童心理状态，给予适当安抚。

3.孕妇：孕妇发生上消化道大出血，不仅危及孕妇生命，还可能影响胎儿。治疗时，要权衡药物对孕妇和胎儿的影响，尽量选择对胎儿安全的药物。在补充血容量时，要注意避免对子宫胎盘血流产生不良影响。同时，要加强胎儿监测，及时发现胎儿窘迫等情况。

4.有基础疾病患者：如患有肝硬化、冠心病、糖尿病等患者，上消化道大出血时，基础疾病会增加治疗难度和风险。对于肝硬化患者，要注意预防肝性脑病等并发症；冠心病患者，大量失血可能诱发心肌梗死，需密切监测心电图变化；糖尿病患者，出血应激可能导致血糖波动，要加强血糖监测和控制。

七、生活方式建议

1.饮食：出血期间应禁食，出血停止后，根据病情逐渐恢复饮食。开始可进温凉、清淡流质饮食，如米汤、藕粉等，避免食用粗糙、辛辣、刺激性食物，以免再次诱发出血。病情稳定后，可过渡到半流质饮食、软食，注意饮食规律，少食多餐。

2.戒烟限酒：吸烟和过量饮酒都会损伤胃黏膜，增加上消化道出血风险，应戒烟，避免酗酒。

3.规律作息：保持充足睡眠，避免过度劳累和精神紧张，因为精神因素也可诱发或加重上消化道疾病，从而增加出血风险。

4.谨慎用药：避免自行服用非甾体抗炎药、糖皮质激素等易损伤胃黏膜的药物，如需使用，应在医生指导下并同时采取保护胃黏膜措施。