尿毒症透析原理

一、透析的基本概念

尿毒症是由于各种慢性肾脏病逐渐进展至晚期，导致肾脏功能严重受损，无法正常排泄代谢废物和维持内环境稳定。而透析是治疗尿毒症的重要手段之一，主要包括血液透析和腹膜透析两种方式，其原理都是通过不同的途径清除体内潴留的代谢废物、过多的水分以及纠正电解质和酸碱平衡紊乱。

（一）血液透析原理

1.透析器的作用

-血液透析依靠透析器来完成物质交换。透析器内有半透膜，半透膜具有半透性，只允许小分子物质通过，而大分子物质等则被阻挡。血液从患者体内引出，流经透析器的血液侧，透析液则流经透析器的透析液侧，血液与透析液借助半透膜进行溶质交换。

-对于代谢废物如尿素、肌酐等小分子物质，由于血液中这些物质的浓度高于透析液中相应物质的浓度，根据扩散原理，它们会从血液侧扩散到透析液侧被清除；对于过多的水分，利用超滤原理，通过在透析器的血液侧和透析液侧施加压力差，使水分从血液侧流向透析液侧从而被清除。年龄较小的儿童进行血液透析时，要特别注意血管通路的选择和固定，因为儿童血管较细，需更加精细操作以避免血管损伤等问题；老年人进行血液透析时，要关注其心血管功能，因为血液透析过程中血流动力学变化可能对老年人心血管系统产生较大影响，需密切监测血压等指标。

2.血液循环与透析液循环

-血液透析需要建立体外循环，通过血管通路将患者血液引出，经过透析器后再输回体内。血管通路可以是临时的（如导管）或永久的（如动静脉内瘘）。动静脉内瘘是通过手术将动脉和静脉吻合，使静脉血管扩张、增厚，便于穿刺进行血液透析，这是长期血液透析患者常用的血管通路。不同生活方式的患者，如长期吸烟的患者，血管条件可能较差，不利于动静脉内瘘的建立和维持，需要更加注意血管保护；有糖尿病病史的患者，血管病变风险较高，在建立血管通路时需综合评估血管情况。

（二）腹膜透析原理

1.腹膜的透析作用

-腹膜是一层半透膜，腹膜透析利用腹膜作为透析膜来进行物质交换。将透析液通过导管注入腹腔，透析液在腹腔内与腹膜毛细血管内的血液进行溶质交换。腹腔内的腹膜毛细血管内的代谢废物和多余水分会向透析液侧扩散，而透析液中的电解质和碱基等则向血液侧扩散，从而达到清除废物、调节水盐和酸碱平衡的目的。儿童进行腹膜透析时，要注意腹膜的通透性和儿童生长发育对腹膜功能的影响，需根据儿童的年龄、体重等调整透析液的用量等；妊娠期女性如果患有尿毒症需要腹膜透析，要考虑妊娠对腹膜透析的影响以及腹膜透析对胎儿的影响，需在多学科协作下进行，密切监测母婴情况。

2.透析液的进出过程

-腹膜透析有周期性的透析液交换过程，包括灌注、dwell（dwell时间即透析液在腹腔内停留的时间）和排出三个阶段。在灌注阶段，将透析液通过导管注入腹腔；在dwell时间内，进行溶质交换；然后通过导管将含有废物和多余水分的透析液排出体外。不同生活方式的腹膜透析患者，如从事重体力劳动的患者，要注意避免腹压过高导致透析液渗漏等情况；有慢性便秘的患者，可能会影响腹膜透析的效果，需要通过调整饮食等方式改善便秘情况。

二、透析过程中需要注意的事项

（一）并发症的预防与处理

1.血液透析相关并发症

-低血压是血液透析中常见的并发症。其发生原因可能与超滤过快、血管通路功能不良、心功能不全等有关。在血液透析过程中，要密切监测血压，对于容易发生低血压的患者，可调整超滤速度，采用阶梯式超滤等方法。老年人由于心血管调节功能较差，发生低血压的风险更高，需更加缓慢地调整超滤量；儿童进行血液透析时，要注意体重变化对超滤量的影响，根据儿童的实际情况精确计算超滤量以避免低血压发生。

-失衡综合征也是血液透析可能出现的并发症，多发生在透析早期，是由于血液中尿素等溶质快速清除，导致血液与脑组织之间出现渗透压差，引起脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、抽搐甚至意识障碍等。预防失衡综合征可以采用逐步降低尿素清除率等方法，如开始透析时时间不宜过长、超滤量不宜过大等。不同年龄患者发生失衡综合征的表现和处理也有差异，儿童神经系统发育尚未成熟，发生失衡综合征时症状可能更不典型，需密切观察神经系统体征；妊娠期女性发生失衡综合征时，要考虑对胎儿的影响，谨慎处理。

2.腹膜透析相关并发症

-腹膜炎是腹膜透析严重的并发症，主要是由于透析管周围或腹腔感染引起。表现为腹痛、发热、透析液浑浊等。预防腹膜炎需要严格遵守腹膜透析操作的无菌原则，如透析液灌注前要严格消毒，注意保持透析管出口处的清洁等。糖尿病患者由于自身免疫力相对较低，发生腹膜炎的风险较高，要更加注意透析操作的无菌性；老年患者身体抵抗力较弱，也需加强腹膜透析管出口处的护理。

-腹膜透析导管堵塞也是常见问题，可能与纤维蛋白鞘形成、大网膜包裹等有关。一旦发生导管堵塞，需要及时处理，如通过向导管内注入尿激酶等药物来尝试疏通导管。儿童腹膜透析导管堵塞时，要考虑儿童导管相对较细等特点，选择合适的疏通方法；有腹部手术史的患者，大网膜包裹导管的风险增加，需在腹膜透析操作和导管护理中更加留意。

（二）不同人群的透析管理特点

1.儿童尿毒症透析

-儿童处于生长发育阶段，透析治疗需要考虑其生长发育对营养、身高、体重等的影响。要保证儿童透析患者的营养摄入，提供富含蛋白质、维生素等的饮食，但要根据其透析清除情况调整蛋白质摄入量。同时，要关注儿童的骨骼发育，因为尿毒症本身和透析可能影响钙、磷代谢，导致肾性骨病，需监测血钙、血磷、甲状旁腺激素等指标，必要时给予维生素D等药物辅助治疗，但要严格遵循儿童用药的剂量和禁忌，避免对儿童生长发育造成不良影响。

2.老年尿毒症透析

-老年人透析时要特别关注心血管系统、呼吸系统等多器官功能。由于老年人常合并多种基础疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，透析过程中要注意避免加重这些基础疾病。在透析方式的选择上，要综合考虑老年人的身体状况，如动静脉内瘘的功能情况等。对于行动不便的老年患者，腹膜透析可能相对更便于在家中进行，但要确保其能够正确进行腹膜透析操作和护理。

3.妊娠期尿毒症透析

-妊娠期尿毒症患者进行透析时，要兼顾母体和胎儿的健康。血液透析时要注意药物对胎儿的影响，尽量选择对胎儿影响较小的透析方式和药物。腹膜透析时要注意腹腔内压力变化对妊娠的影响，避免腹压过高导致早产等情况。要密切监测胎儿的生长发育情况，如通过超声检查等了解胎儿的双顶径、股骨长等指标，根据胎儿情况调整透析方案。

总之，尿毒症透析是基于半透膜的溶质交换和超滤原理来清除体内毒素和多余水分、纠正电解质和酸碱平衡的治疗方法，不同的透析方式有其各自的原理，在临床应用中需要根据患者的具体情况选择合适的透析方式，并注意预防和处理透析过程中的各种并发症，同时针对不同人群的特点进行个性化的透析管理。