胸腔渗出液和漏出液的区别

一、定义与发病机制

（一）胸腔漏出液

定义：胸腔漏出液是由于胸膜毛细血管内静水压增高、胶体渗透压降低、淋巴回流受阻等原因，导致胸腔内液体形成过多或吸收过少而产生的非炎性积液。

发病机制：例如，心力衰竭时，体循环淤血，静脉压升高，使胸腔毛细血管静水压增高，液体漏出形成漏出液；肝硬化低蛋白血症时，血浆胶体渗透压降低，也会导致胸腔漏出液。

（二）胸腔渗出液

定义：胸腔渗出液是由胸膜炎症、肿瘤、肺栓塞等因素引起胸膜毛细血管通透性增加，血浆蛋白和细胞成分漏出到胸腔而形成的炎性积液。

发病机制：如结核性胸膜炎时，结核杆菌感染引起胸膜炎症反应，使胸膜毛细血管通透性增加，产生渗出液；恶性肿瘤侵犯胸膜，破坏血管和淋巴管，导致渗出液产生。

二、外观与性质指标

（一）颜色

胸腔漏出液：通常为淡黄色、清亮透明液体。年龄因素可能影响外观，儿童的漏出液一般也多为清亮透明，但新生儿若存在先天性心脏病导致的心力衰竭，可能液体颜色稍深但仍较清亮。性别差异一般不明显影响漏出液颜色。生活方式对漏出液颜色影响不大，但若患者有长期饮酒导致的肝硬化，可能因肝功能异常影响蛋白合成，进而影响漏出液形成，但颜色主要还是取决于基础病因。病史方面，有心力衰竭病史的患者漏出液多为淡黄色清亮。

胸腔渗出液：颜色多样，可呈草黄色、血性、脓性等。若为结核性渗出液，多为草黄色；肿瘤引起的渗出液可呈血性；化脓性感染引起的渗出液则为脓性。不同年龄患者渗出液颜色特点类似，但儿童结核性渗出液相对成人可能更易出现血性改变。性别差异不显著影响渗出液颜色。生活方式中，长期吸烟的肺癌患者可能因肿瘤导致血性渗出液。病史方面，有结核病史的患者易出现草黄色渗出液，有肿瘤病史者易出现血性渗出液。

（二）透明度

胸腔漏出液：透明度高，清亮，几乎不浑浊。儿童的漏出液透明度与成人相似，新生儿若液体中细胞成分少也保持清亮。性别对透明度无明显影响。生活方式一般不影响透明度，病史中，基础疾病控制良好的心力衰竭患者漏出液透明度高。

胸腔渗出液：透明度低，多浑浊。结核性渗出液可能因含有一定量细胞和蛋白而稍浑浊，肿瘤性渗出液若细胞成分多则更浑浊。儿童渗出液因细胞等成分情况不同，浑浊程度有差异，肿瘤患儿渗出液可能更易浑浊。性别对透明度影响不大。生活方式中，吸烟史可能不直接影响渗出液透明度，但肿瘤患者吸烟可能加重病情导致渗出液更浑浊。病史中，感染性病史的渗出液更易浑浊。

（三）比重

胸腔漏出液：比重低于1.018。不同年龄人群比重差异不大，儿童比重也遵循此范围。性别对比重影响不明显。生活方式中，正常生活方式下比重无明显变化，病史中，心力衰竭控制不佳时，比重可能接近1.018上限，但仍低于1.018。

胸腔渗出液：比重高于1.018。肿瘤性渗出液比重可能相对更高，结核性渗出液比重也多高于1.018。儿童渗出液比重同样遵循高于1.018的特点，肿瘤患儿渗出液比重可能因肿瘤相关代谢等因素稍高。性别对比重影响不显著。生活方式中，无特殊生活方式导致比重改变。病史中，肿瘤病史患者渗出液比重可能更高。

（四）蛋白含量

胸腔漏出液：蛋白含量较低，一般小于30g/L。儿童漏出液蛋白含量与成人相似，新生儿若存在低蛋白血症，蛋白含量可能低于30g/L。性别差异不明显，生活方式中，营养不良的患者可能蛋白含量更低，病史中，肝硬化患者低蛋白血症时漏出液蛋白含量明显降低。

胸腔渗出液：蛋白含量较高，一般大于30g/L。结核性渗出液蛋白含量多在30-50g/L之间，肿瘤性渗出液蛋白含量可能更高。儿童渗出液蛋白含量因病因不同有所差异，如结核性渗出液蛋白含量也多在上述范围。性别对蛋白含量影响不大。生活方式中，无特殊生活方式导致蛋白含量改变。病史中，肿瘤患者渗出液蛋白含量常升高。

（五）细胞计数

胸腔漏出液：细胞计数较少，一般少于100×10⁶/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。儿童漏出液细胞计数与成人相近，新生儿若液体中细胞少则计数低。性别差异不显著，生活方式中，健康生活方式者漏出液细胞计数正常，病史中，心力衰竭控制良好时细胞计数低。

胸腔渗出液：细胞计数较多，可超过500×10⁶/L。结核性渗出液以淋巴细胞为主，细胞计数多在（200-500）×10⁶/L；肿瘤性渗出液以中性粒细胞或肿瘤细胞为主，细胞计数可更高。儿童渗出液细胞计数因病因不同，如结核性渗出液淋巴细胞计数与成人相似，但肿瘤性渗出液中肿瘤细胞计数在儿童中相对少见但也可能出现。性别对细胞计数影响不大。生活方式中，长期接触有害物质的肿瘤高危人群可能细胞计数异常。病史中，结核病史患者淋巴细胞计数高，肿瘤病史患者可能有肿瘤细胞。

三、实验室检查指标

（一）李凡他试验

胸腔漏出液：李凡他试验阴性。各年龄组漏出液李凡他试验均阴性，性别无影响，生活方式不影响该试验结果，病史中，基础疾病稳定的漏出液患者李凡他试验阴性。

胸腔渗出液：李凡他试验阳性。结核性渗出液、肿瘤性渗出液等李凡他试验均阳性。儿童渗出液李凡他试验阳性，肿瘤性渗出液中也呈阳性。性别不影响该试验结果，生活方式中，有感染因素的渗出液患者李凡他试验阳性，病史中，感染或肿瘤病史患者李凡他试验阳性。

（二）葡萄糖含量

胸腔漏出液：葡萄糖含量与血糖相近，一般在3.3-6.1mmol/L。儿童漏出液葡萄糖含量与成人相似，新生儿血糖正常时漏出液葡萄糖含量也正常。性别差异不明显，生活方式中，正常饮食者漏出液葡萄糖含量正常，病史中，糖尿病患者若合并胸腔漏出液，需考虑血糖对葡萄糖含量的影响，但一般漏出液葡萄糖含量仍与血糖相关。

胸腔渗出液：葡萄糖含量降低，若低于3.3mmol/L，常见于结核性、化脓性渗出液。结核性渗出液中葡萄糖含量因结核杆菌代谢消耗葡萄糖而降低，肿瘤性渗出液葡萄糖含量也可降低。儿童渗出液葡萄糖含量降低特点与成人相似，病史中，有结核或化脓性感染病史者渗出液葡萄糖含量低。

（三）乳酸脱氢酶（LDH）

胸腔漏出液：LDH含量较低，一般小于200U/L。儿童漏出液LDH含量与成人相近，新生儿若基础情况好，LDH也在正常低水平。性别无明显影响，生活方式中，健康生活方式者LDH正常，病史中，心力衰竭患者若心功能较好，漏出液LDH低。

胸腔渗出液：LDH含量较高，多大于200U/L，且渗出液LDH/血清LDH比值大于0.6。结核性渗出液LDH多在200-500U/L，肿瘤性渗出液LDH可更高。儿童渗出液LDH水平与成人相似，肿瘤性渗出液中LDH升高更明显。性别对LDH无显著影响，生活方式中，有肿瘤高危因素的人群渗出液LDH可能升高，病史中，结核或肿瘤病史患者渗出液LDH高。

四、病因与临床意义

（一）胸腔漏出液的病因与临床意义

病因：主要有心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。年龄方面，儿童可能因先天性心脏病导致心力衰竭进而出现漏出液；新生儿可能因先天发育异常导致淋巴回流受阻等出现漏出液。性别差异不突出，生活方式中，长期大量饮酒导致肝硬化的男性可能更易出现漏出液，但女性也可因其他病因出现。病史中，有心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病病史者易出现漏出液。

临床意义：通过检测漏出液可帮助明确基础疾病，如心力衰竭患者检测出漏出液，提示心功能不全导致体循环淤血；肝硬化患者检测出漏出液，提示低蛋白血症和门脉高压。

（二）胸腔渗出液的病因与临床意义

病因：包括结核性胸膜炎、恶性肿瘤、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞等。儿童结核性渗出液可能与卡介苗接种史等有关，肿瘤性渗出液可能与遗传易感性及环境因素有关。性别上，男性肺癌患者相对较多，可能导致男性肿瘤性渗出液稍多，但无绝对差异。生活方式中，吸烟是肺癌的重要危险因素，长期吸烟男性易出现肿瘤性渗出液；接触石棉等有害物质的人群易出现间皮瘤相关的渗出液。病史中，有结核病史者易患结核性渗出液，有肿瘤病史或家族肿瘤史者易患肿瘤性渗出液。

临床意义：检测渗出液有助于明确病因，结核性渗出液检测出结核菌可确诊结核性胸膜炎；肿瘤性渗出液中找到肿瘤细胞可明确肿瘤转移至胸膜。

五、特殊人群情况

（一）儿童

胸腔漏出液：儿童漏出液常见于先天性心脏病引起的心力衰竭，新生儿若存在淋巴管发育异常也可出现漏出液。临床中需关注儿童的生长发育情况，因为心力衰竭可能影响儿童的生长发育。治疗上优先考虑治疗基础心脏病，如先天性心脏病的手术治疗等。

胸腔渗出液：儿童渗出液以结核性多见，可能与儿童免疫力相对较低，结核杆菌易感染有关。要注意儿童的营养状况，因为营养不良可能影响免疫力，加重结核病情。治疗时需考虑儿童的肝肾功能，选择对儿童相对安全的检查和治疗方法，如结核治疗时避免使用对儿童有严重毒性的药物。

（二）老年人

胸腔漏出液：老年人常见病因有心力衰竭、慢性肾功能不全等。老年人多有基础疾病，如高血压、冠心病等导致心力衰竭，或糖尿病肾病导致肾功能不全。临床中要关注老年人的多器官功能衰退情况，治疗时需考虑药物对多个器官的影响，选择对肝肾功能影响较小的药物来治疗基础疾病以减少漏出液产生。

胸腔渗出液：老年人渗出液常见于恶性肿瘤、结核等。老年人肿瘤发病率高，要注意肿瘤的早期筛查。治疗时要综合考虑老年人的身体耐受性，如手术治疗需评估心肺功能等，化疗要考虑老年人的骨髓抑制等不良反应。

（三）妊娠女性

胸腔漏出液：妊娠期间可能因循环血量增加等出现漏出液，但需排除病理性因素。要关注妊娠女性的心脏负担，因为妊娠后期心脏负担加重易诱发心力衰竭导致漏出液。治疗时要谨慎用药，避免影响胎儿，优先采用非药物干预措施改善心功能等。

胸腔渗出液：妊娠女性渗出液相对少见，若出现需警惕结核等特殊病因。要考虑妊娠对检查和治疗的影响，如影像学检查的辐射对胎儿的影响，治疗药物对胎儿的致畸风险等，需多学科会诊制定个体化方案。

六、诊断与鉴别要点

（一）诊断流程

首先通过病史采集、体格检查初步判断，如询问患者有无心脏病史、肝病病史等判断漏出液可能，询问有无胸痛、发热、消瘦等判断渗出液可能。然后进行胸腔穿刺抽取积液，检测外观、性质指标、实验室指标等。根据漏出液和渗出液的各项指标差异进行鉴别，如李凡他试验、蛋白含量、LDH等指标。

年龄因素在诊断流程中需考虑，儿童和老年人的基础病因有差异，儿童先天性疾病多，老年人慢性病多。性别因素相对次要，但肿瘤性疾病中男性肺癌相对多见可作为参考。生活方式和病史是重要的诊断线索，如长期吸烟史提示肺癌可能，结核病史提示结核性渗出液可能。

（二）鉴别要点总结

漏出液与渗出液的关键鉴别点在于李凡他试验、蛋白含量、LDH、葡萄糖含量等指标。漏出液李凡他试验阴性、蛋白含量小于30g/L、LDH小于200U/L、葡萄糖含量与血糖相近；渗出液李凡他试验阳性、蛋白含量大于30g/L、LDH大于200U/L、葡萄糖含量降低。同时结合病因等综合判断，如漏出液多由全身性疾病引起，渗出液多由局部胸膜病变引起。