肺部查体的项目

一、视诊

1.呼吸运动：观察患者呼吸时胸廓的起伏动作。正常情况下，成年人静息状态下呼吸运动平稳且节律规则，呼吸频率为1220次/分钟。不同年龄和性别的人群呼吸频率和深度会有所差异，儿童呼吸频率相对较快，老年人呼吸频率可能稍慢。对于有肺部疾病病史的患者，可能出现呼吸运动减弱或增强、双侧呼吸运动不对称等情况。如一侧气胸时，患侧呼吸运动减弱；而慢性阻塞性肺疾病患者，由于长期呼吸困难，常出现呼吸运动增强、胸廓呈桶状胸改变。

2.呼吸节律：正常呼吸节律均匀而整齐。某些疾病可导致呼吸节律改变，如潮式呼吸（CheyneStokes呼吸），表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸，常见于中枢神经系统疾病、某些中毒等；间停呼吸（Biots呼吸），表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始，多发生于中枢神经系统严重病变。

二、触诊

1.胸廓扩张度：检查者两手置于患者胸廓前下侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。正常人两侧胸廓扩张度应相等。若一侧胸廓扩张受限，可见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚等。老年人因胸廓弹性降低，胸廓扩张度可能较年轻人略小。有胸部外伤史的患者，可能因疼痛而出现局部胸廓扩张度受限。

2.语音震颤：检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于患者两侧胸壁的对称部位，然后嘱患者用同等强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。一般来说，男性较女性、成人较儿童、消瘦者较肥胖者语音震颤稍强。前胸上部较下部强，后胸下部较上部强。若出现肺实变，如大叶性肺炎实变期，语音震颤会增强；而阻塞性肺不张、大量胸腔积液等情况，语音震颤会减弱或消失。

三、叩诊

1.正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊为清音，其音响强弱和音调高低与肺脏的含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。儿童胸壁薄、肺含气量相对较多，叩诊音较清脆；老年人胸壁肌肉较松弛、胸廓弹性降低，叩诊音相对稍浊。

2.肺部定界叩诊：

肺上界：即肺尖的宽度，正常人肺尖宽度为5cm左右，右侧较左侧稍窄。若肺尖部有病变，如肺结核浸润，可导致肺上界变窄或叩诊呈浊音。

肺下界：正常人平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线和肩胛线分别为第6、8、10肋间。左肺下界除在左锁骨中线上变动较大（因有心脏影响）外，其余与右侧大致相同。生理情况下，矮胖体型者肺下界可上升1肋间，瘦长体型者可下降1肋间。病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂等；肺下界上升见于肺不张、胸腔积液、膈肌麻痹、腹水等。

肺下界移动度：正常人肺下界移动度为68cm。肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺气肿；肺组织萎缩，如肺不张；及肺组织炎症和水肿等。大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连时，肺下界移动度不能叩得。

3.异常叩诊音：在正常清音区范围内，如出现浊音、实音、鼓音或过清音，则为异常叩诊音。浊音或实音常见于肺实变（如大叶性肺炎）、肺不张、胸腔积液等；鼓音常见于气胸；过清音常见于肺气肿。

四、听诊

1.正常呼吸音：

支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可听到支气管呼吸音。其呼气音较吸气音强而高调，吸气相较呼气短。

支气管肺泡呼吸音：正常人在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可以听到支气管肺泡呼吸音。其吸气音和呼气音的强弱、时限、音调几乎相等。

肺泡呼吸音：除上述支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可听到肺泡呼吸音。肺泡呼吸音的吸气音较呼气音强，且音调更高、时限更长。儿童的肺泡呼吸音较老年人清晰，因为儿童胸壁薄且肺组织弹性好。

2.异常呼吸音：

异常肺泡呼吸音：

肺泡呼吸音减弱或消失：可由多种原因引起，如胸廓活动受限（如肋骨骨折、重症肌无力等）、呼吸肌疾病（如膈肌麻痹）、气道阻塞（如慢性阻塞性肺疾病）、压迫性肺不张（如胸腔积液）、腹部疾病（如大量腹水）等。

肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，可见于运动、发热、代谢亢进等情况，此时机体需氧量增加，呼吸加深加快；一侧肺泡呼吸音增强，见于对侧肺部有病变，健侧肺代偿性通气增强。

呼气音延长：常见于下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等，由于气流呼出不畅，呼气时间延长。

断续性呼吸音：又称齿轮呼吸音，常见于肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡。

粗糙性呼吸音：由于支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成，常见于支气管或肺部炎症的早期。

异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，又称管样呼吸音。常见于肺组织实变（如大叶性肺炎实变期）、肺内大空腔（如肺脓肿或空洞型肺结核）、压迫性肺不张等。

异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音，称为异常支气管肺泡呼吸音。常见于肺实变区域较小且与正常肺组织掺杂存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖，如支气管肺炎、肺结核等。

3.啰音：是呼吸音以外的附加音，按其性质不同可分为湿啰音和干啰音。

湿啰音：是由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如痰液，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。根据呼吸道管径大小和腔内渗出物的多寡分为粗、中、细湿啰音和捻发音。粗湿啰音发生于气管、主支气管或空洞部位，多在吸气早期出现；中湿啰音发生于中等大小支气管，多在吸气中期出现；细湿啰音发生于小支气管，多在吸气后期出现。捻发音是一种极细而均匀一致的湿啰音，多在吸气终末听到，常见于肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。长期吸烟、生活环境差等人群，呼吸道分泌物增多，更易出现湿啰音。

干啰音：是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。其持续时间较长，带乐性，音调较高，呼气时明显，强度和性质易改变，部位易变换。根据音调高低可分为高调干啰音（又称哨笛音）和低调干啰音（又称鼾音）。干啰音常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘等。

4.语音共振：嘱患者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。正常情况下，听到的语音共振言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨。语音共振减弱见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、肺气肿、肥胖等。若语音共振增强、响亮，且言词清晰，称为支气管语音，常见于肺实变。

特殊人群提示：

1.儿童：儿童肺部发育尚未完善，胸廓相对较小且壁薄，查体时更易听到呼吸音及啰音等。但儿童表述能力有限，查体时需耐心安抚，取得其配合。对于有反复呼吸道感染病史的儿童，查体时应更仔细，警惕肺部慢性病变。

2.老年人：老年人胸廓弹性降低、呼吸肌力量减弱，可能存在生理性的呼吸运动减弱、语音震颤稍弱等情况。同时，老年人常合并多种慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病等，这些疾病可能影响肺部查体结果，需综合判断。

3.孕妇：孕期由于子宫增大，膈肌上抬，可使肺下界上移，胸廓横径增大，胸廓活动度可能稍有受限。在进行肺部查体时，要注意动作轻柔，避免压迫腹部，同时结合孕期生理变化来分析查体结果。

4.长期吸烟者：此类人群由于烟草对呼吸道的长期刺激，易出现呼吸道分泌物增多、气道狭窄等情况，查体时可能更容易听到干、湿啰音，且肺部疾病的发生率相对较高，应重点关注肺部情况，同时建议其戒烟以改善肺部健康。