胃溃疡引起的胃穿孔

胃溃疡引起胃穿孔的概述

胃溃疡引起胃穿孔是较为严重的消化系统急症，多因胃溃疡逐渐加深，穿透胃壁全层所致。胃溃疡的发生与幽门螺杆菌（Hp）感染、长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林等）、胃酸分泌过多等因素相关。Hp感染会破坏胃黏膜屏障，非甾体抗炎药可抑制环氧合酶，减少前列腺素合成，影响胃黏膜修复，胃酸则持续侵蚀胃黏膜，当溃疡达一定程度时就可能发生穿孔。

临床表现

症状：患者多突然出现剧烈腹痛，疼痛常起始于上腹部，呈刀割样或烧灼样，迅速波及全腹。还可伴有恶心、呕吐等症状。部分患者可能有发热表现，若穿孔后未及时处理，病情进一步发展，可出现感染性休克相关表现，如血压下降、神志改变等。

体征：患者呈板状腹，腹部压痛、反跳痛明显，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音等。

诊断方法

影像学检查：

-立位腹部X线平片：可见膈下游离气体，是诊断胃穿孔的重要依据之一。

-腹部CT：不仅能发现膈下游离气体，还可明确腹腔内有无积液等情况，有助于评估病情严重程度。

胃镜检查：如果患者情况允许，可行胃镜检查，可直接观察到胃溃疡的部位、大小等情况，明确穿孔是否由胃溃疡引起。

治疗原则

非手术治疗：适用于症状较轻、穿孔小、腹腔污染轻的患者。需禁食、胃肠减压，以减少胃内容物继续外漏，同时给予静脉补液，维持水、电解质平衡，应用抗生素预防和控制感染。但非手术治疗有一定适应证和风险，需密切观察病情变化，若病情无改善或加重，应及时转为手术治疗。

手术治疗：是主要的治疗方式。手术方式包括单纯穿孔修补术和胃大部切除术等。单纯穿孔修补术适用于一般情况差、不能耐受复杂手术的患者，可暂时闭合穿孔；胃大部切除术适用于胃溃疡病史较长、有恶变可能或适合行彻底治疗的患者，可一次性解决胃溃疡和穿孔问题。手术的选择需根据患者的具体情况，如年龄、全身状况、溃疡部位等综合判断。

特殊人群注意事项

老年患者：老年患者机体功能减退，对疼痛等症状的感知可能不敏感，病情变化往往较为隐匿，容易延误诊断和治疗。在治疗过程中，要密切监测生命体征，注意心、肺、肝、肾等重要脏器功能，补液时需注意补液速度和量，避免发生心功能不全等并发症。

儿童患者：儿童胃溃疡相对少见，但一旦发生胃穿孔，病情进展往往较快。由于儿童对疼痛的表达可能不准确，需加强病情观察，及时发现异常。治疗上要更谨慎选择治疗方案，非手术治疗需严格掌握适应证，手术时要考虑儿童的生长发育特点，尽量选择对儿童生理功能影响较小的术式。

孕妇患者：孕妇发生胃穿孔较为特殊，治疗时需权衡胎儿和孕妇的情况。一方面要积极处理胃穿孔，控制感染等，另一方面要尽量减少对胎儿的影响。需与产科、儿科等多学科协作，选择对胎儿影响较小的治疗方案，如选择对胎儿影响小的抗生素等。

预防措施

积极治疗胃溃疡：对于患有胃溃疡的患者，应规范治疗，按时服用抑制胃酸分泌（如质子泵抑制剂，奥美拉唑等）、保护胃黏膜（如硫糖铝等）的药物，彻底根除Hp（常用四联疗法：质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素，如奥美拉唑+枸橼酸铋钾+阿莫西林+克拉霉素），定期复查胃镜，监测溃疡愈合情况。

合理用药：避免长期大量服用非甾体抗炎药，必须服用时可同时服用胃黏膜保护剂等，并监测胃黏膜情况。

调整生活方式：保持规律的饮食，避免暴饮暴食，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟限酒，保持良好的心态，避免长期精神紧张等，这些都有助于预防胃溃疡的发生，从而降低胃穿孔的风险。