急性梗阻性化脓性胆管炎的概述

一、定义

急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏、胆道系统及全身出现严重病理改变的急重症。

二、病因

1.胆管梗阻：最常见的原因是胆管结石，其他如胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管肿瘤等也可引起梗阻。例如胆管结石可导致胆道的机械性梗阻，使得胆汁排出不畅，为细菌滋生创造条件。

-年龄因素：不同年龄段结石的发生率有所不同，中老年人群相对更易患胆管结石从而引发梗阻。

-生活方式：长期高脂饮食等不良生活方式可能增加胆管结石形成风险。

2.细菌感染：多为肠道革兰阴性杆菌感染，如大肠杆菌、克雷伯菌等，细菌可经胆道逆行感染或经血液循环感染胆管。

-病史因素：有胆道手术史、胆道蛔虫病史等人群，胆道局部防御功能受损，更易发生细菌感染。

三、病理生理

1.胆管梗阻与胆道高压：胆管梗阻后，近端胆管扩张，胆汁淤积，胆管内压力迅速升高，当压力超过肝动脉灌注压时，肝血流量减少，进一步加重肝细胞损害，同时细菌及毒素可经肝窦状隙进入血液循环。

-对不同人群影响：儿童患者由于肝脏等器官发育尚未完全，胆道高压对其肝功能的影响可能更为显著；老年患者各器官功能减退，对胆道高压的耐受能力较差。

2.全身炎症反应综合征：细菌及内毒素入血可引起全身炎症反应，导致发热、寒战、休克、多器官功能障碍等。

-年龄与病史影响：老年患者本身免疫功能低下，发生全身炎症反应综合征时病情进展可能更迅速；有基础疾病如糖尿病等的患者，炎症反应更难控制。

四、临床表现

1.症状

-腹痛：多为上腹部或右上腹持续性疼痛，可伴有阵发性加剧，疼痛性质较为剧烈。

-寒战高热：体温可迅速升高，可达39℃-40℃以上，呈弛张热型。

-黄疸：多数患者出现黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染，这是由于胆道梗阻后胆红素排泄障碍所致。

-休克表现：严重时可出现血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等休克表现。

-不同人群差异：儿童患者腹痛表述可能不精确，易被忽视；老年患者症状可能不典型，如寒战高热可能不明显，需更加仔细观察。

2.体征

-腹部体征：右上腹或上腹部可有压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏可肿大并有压痛，部分患者可触及肿大的胆囊。

-生命体征变化：患者可出现心率加快、呼吸急促等生命体征改变，休克时血压降低等。

五、诊断

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示存在感染。

-肝功能：血清胆红素、转氨酶等升高，反映肝功能受损。

-血培养：可检出病原菌，有助于明确感染菌种。

-不同人群检测特点：儿童患者血常规变化可能相对不典型，需结合其他检查综合判断；老年患者肝功能指标变化可能受基础肝病等因素影响，解读时要全面考虑。

2.影像学检查

-B超：是首选的影像学检查方法，可发现胆管扩张、胆管内结石等病变，简便易行。

-CT、MRI：对于复杂的胆道病变，如胆管肿瘤等，可进一步明确诊断。

-不同人群检查选择：儿童患者一般先选择B超检查，因其对人体辐射小；老年患者根据具体情况选择合适的影像学检查，需考虑其身体状况对检查的耐受性。

六、治疗原则

1.紧急减压引流：解除胆管梗阻，降低胆道压力是治疗的关键。可采用内镜下鼻胆管引流（ENBD）、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或手术切开引流等方法。

-不同人群操作考量：儿童患者由于解剖结构特点，内镜操作等需更加精细；老年患者手术耐受性差，需评估其心肺功能等情况选择合适的引流方式。

2.抗感染治疗：根据血培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，早期足量应用。

-年龄与病史相关用药：儿童患者抗生素选择需考虑年龄禁忌，优先选择对儿童相对安全的药物；老年患者有基础疾病时，要注意药物间的相互作用。

3.支持治疗：包括纠正休克、维持水、电解质及酸碱平衡，改善重要脏器功能等。

-特殊人群支持：儿童患者要注重营养支持，保证其生长发育需求；老年患者需密切监测各脏器功能，加强支持治疗的针对性。